Motpol var en tidskrift för radikal vårdpolitisk debatt som utkom under 1968-1996. Med denna Tillbakablick vill vi lyfta texter som skrevs då men som fortfarande är aktuella. Ebba Wergeland (född 1946) är en norsk forskare och arbets- och miljömedicinare som skrev denna text i ett av Motpols sista nummer.

Texten handlar i grunden om att se skillnaden på hälsa och hälso- och sjukvård, och att förstå att strävan efter jämlik hälsa måste vara en kamp för jämlika förutsättningar för hälsa. En god och jämlik sjukvård är nödvändig, men fullkomligt otillräcklig om vi vill nå en jämlik hälsa.

I det kapitalistiska samhället är folkhälsan ett intresse för arbetsköparna, och hälsan har blivit en vara. Detta har blivit långt mycket mer sant idag jämfört med när texten skrevs, genom tillkomst av nätläkare, privatiserad sjukvård och privata sjukvårdsförsäkringar. Att de som har makten över maten gör förtjänster på det är en bestående sanning. Istället för att ta makten över matproduktionen från vinstdrivande företag och istället organisera matproduktionen efter klimat- och folkhälsobehov har den lösning på överviktsepidemin som presenterats blivit läkemedel mot fetma som nu säljs för sådana summor pengar att de har kommit att utgöra en betydande del av dansk ekonomi (vidare läsning).

Då texten skrevs kalkylerade myndigheterna mer öppet om “omsorgspotential”, räknat som antal kvinnor mellan 45 och 59 år per 1000 äldre. Samma fenomen, att kvinnor ska bära bördan av den sviktande välfärden, kritiserades efter att Sahlgrenska sjukhuset i vintras uppmanade anhöriga att plocka hem sina familjemedlemmar tidigare, för att lindra den akuta vårdplatsbristen.

Wergeland understryker också hur kvalificerad vårdpersonal har fått sina privilegier i utbyte mot lojalitet mot makthavarna och den tysta överenskommelsen om att vi ska disciplinera våra patienter. Den illojalitet mot makthavarna, eller patientomsorg, som tvingat fram straffsatser mot läkare som sjukskriver för lättvindigt ska därför ses som ett hoppfullt förebud. Klassforskaren Göran Therborn har spekulerat att det största hotet mot kapitalismen i vår tid i Sverige är de professioner som tidigare var relativt förskonade från kapitalismens exploatering, nu ser sin arbetsmiljö försämras allt snabbare när välfärden slaktas. Kanske kan detta leda till den allians mellan patienter och vårdpersonal som krävs för att skapa en politisk rörelse som kan åstadkomma inte bara en jämlik sjukvård, utan också jämlika förutsättningar för hälsa. Frågan är om vi är beredda att offra de privilegier vi har fått i utbyte mot lojalitet mot stat och kapital?

Originaltext från Motpol nr 639, av Ebba Wegerland

Det finns färdigheter och kunskaper som alla samhällen behöver och som kräver specialisering. Den höga utbildningsnivån är en tillgång i arbetet för folkhälsa. I de flesta allvarliga situationer är barnmorskan bättre än “kloka gumman”; sjuksköterskan, omsorgsassistenten eller socialarbetaren är bättre än grannen eller dottern. I ett samhälle styrt av folkliga behov kan den specialiserade sektorn garantera också dem behandling som idag är kapitalistiskt olönsamma att ägna tid åt: de kroniskt sjuka, sjuka äldre, alkoholister och drogmissbrukare eller psykiskt utvecklingsstörda. Den behandling dessa grupper erbjuds idag ligger långt efter kunskapsutvecklingen på området.

Privilegier skapar lojalitet

Men professionernas framväxt berodde inte bara på ett rationellt behov av kvalificerade tjänster. De professionella övertog lekmännens uppgifter i och med nationalstaternas framväxt. Staten krävde friska arbetare och soldater. Det uppstod ett behov av en central kontroll med underhåll, reparation och disciplinering av arbetskraften. Med kapitalismen blev folks behov av hälsa och omsorg förvandlat till varor. Genom att antalet som fick lov att sälja denna vara begränsades fick de utvalda ett guldkantat privilegium. I gengäld blev de statens lojala redskap. Ju större privilegier, desto mer lojala kontrollörer. Ett hälso- och socialvårdsväsende utvecklades, som förmedlade den förhärskande ideologin och som i miniatyr återspeglade maktpyramiden i klass-staten. I toppen sattes den vite mannen ur överklassen att bestämma vad som är friskt och sjukt, självförvållad och oförskylld sjukdom och, i tider med arbetslöshet, vad som är god och dålig “arbetsmoral”.

I USA var de första moderna medicinska fakulteterna i praktiken, och delvis även formellt, stängda för arbetarklassen, färgade och judar. Hundra år tidigare, under den franska revolutionen, föreslogs att de medicinska fakulteterna skulle stängas just för att de gjorde kunskaperna till ett socialt privilegium, förbehållna de få.

Makten över hälsans förutsättningar

Den kinesiska barfotaläkaren var outbildad och hade få hjälpmedel i sitt arbete. Det unika med henne var inte att hon var outbildad, utan att hon var vald och kontrollerad av det lokalsamhälle hon betjänade. Det gav en annorlunda och mer jämbördig maktbalans som inte så lätt kunde utnyttjas till disciplinering ovanifrån eller till personlig vinning. Barfotaläkarsystemet är ett exempel på decentralisering av makt och maktutövning från perspektiv som utgår från vardagslivets förutsättningar.

Barfotaläkaren demokratiserade kunskaperna. Akupunktur och andra metoder kunde läras ut. Man skulle kunna tro att sådant enkelt skulle gå att överföra till andra samhällen. Men i Norge skulle folk bli mycket överraskade om man föreslog dem att be behandlaren att lära dem att behandla sig själva. Det visade sig också att barfotaläkarsystemet inte gick att exportera. Framgången berodde på de nya maktförhållanden som revolutionen 1949 hade skapat i Kina.

Vi har vant oss vid att tänka på “lika rätt till hälsa” som lika rätt till tillgång till hälsoservice och sociala förmåner. Det är nödvändigt idag att slåss för detta. Men hälsa uppstår inte ur hälsotjänster eller av antalet sjukhussängar per invånare. Hälsa och ohälsa är produkter av levnadsvillkoren.

Lika rätt till hälsa förutsätter lika tillgång, inte bara till hälsoservice utan till hälsans förutsättningar: mat, bostad, arbete, vila och närhet med andra. Folkhälsan främjas av att folket erövrar kontrollen över dessa förutsättningar. Internationellt är svälten det största hälsoproblemet. De som har makten över maten gör förtjänster på det, för under kapitalismen är också maten först och främst en vara. De som inte har makt dör av sin maktlöshet. I Norge är arbetslösheten ett av de största hälsoproblemen. Myndigheterna lägger ner fiskerier och planlägger massarbetslöshet samtidigt som de delar ut broschyrer om rökavvänjning och kosthåll. Som kommunläkare i Finnmark sade då han blev intervjuad om hälsovårdsmyndigheternas kostkampanjer: “-Man bör skaffa folk arbete innan man börjar att tala om för dem hur man ska leva.” 

Folkhälsa är möjlig bara när folk har makt över förutsättningarna för sin hälsa. Hälsa är en fråga om makt över den egna livssituationen. Möjligheten att välja är en grundläggande förutsättning för hälsa och social trygghet, i Finnmark som i Indien. Inte alla väljer omättade fettsyror, fiberbröd, skummjölk och joggingturer. Nästan ingen vill leva riskfritt. Det finns andra värden i livet än hälsa och andra saker att sträva efter än evig ungdom. Men rätten att välja är det närmsta vi kommer till hälsa och social trygghet som mänsklig rättighet. Rätten att välja förutsätter makt över den egna livssituationen.

Hälsa åt några men inte alla

Världshuset står i lågor och det brådskar att släcka elden. Det är flera som sett att det brinner och som vet att släckningsarbetet kräver en brytning med kapitalism och imperialism. Världshälsoorganisationen, WHO, har definierat hälsofrämjande arbete som en process som gör enskilda grupper bättre i stånd att kontrollera de förhållanden som påverkar hälsan, så att de kan förändra dessa förhållanden. I kampanjen “hälsa åt alla år 2000” anger man de nödvändiga förutsättningarna för hälsa:

• tvärsektoriellt samarbete i samhällsplaneringen
• att folk själva planlägger och organiserar sin lokala hälsoorganisation
• social rättvisa
• att hälsa, i betydelsen fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, erkänns som en mänsklig rättighet för varje medborgare
• en ny ekonomisk världsordning /…/

/…/ Målet för kampanjen “Hälsa åt alla år 2000” är revolutionerande, om det omsätts i praktiken. Alla människor i alla länder ska tillförsäkras en sådan hälsa att de är istånd att arbeta produktivt och delta aktivt i det sociala livet i det samhälle de lever i. Men på vägen från WHO till regeringskontoren (alla FNs medlemsländer har anslutit sig till kampanjen) ändrar de vackra orden ofta innehåll. Det som kunde ha blivit en kampanj för förändring blir en kampanj för anpassning till kapitalism. Förebyggande arbete blir moraliseringar om livsstilssjukdomar; brukarstyrning reduceras till klagorätt för missnöjda patienter/kunder, eller en täckmantel för manipulering: Lokalsamhällets resurser används för att kompensera centralt beslutade budgetnedskärningar. I det som kallas “den tredje sektorn” ska folk “samverka” för att ta hand om de överflödiga, utan att få resurser till:

Barnomsorg, äldreomsorg, behandlingskollektiv för psykiskt utvecklingsstörda, arbetsplatser för överflödiga arbetssökande (NOU 1988:30). Hur ska lokalsamhällena klara det när budgeten skärs ned och arbetsplatserna försvinner? De kommer att ta i och förta sig för att lösa just sådana “oviktiga” uppgifter som de flesta ser som vanlig anständighet att lösa. Några måste ta i mer än andra. I den norska hälsoplanen (stortingsmeldning 41) står ordet “omsorgspotential”: det är antalet kvinnor mellan 45 och 59 år per 1000 äldre. Brukarstyrning anpassat till kapitalismens lagar betyder bland annat att utnyttja lokalsamhällets omsorgspotential. 

Alliansen mellan brukare och anställda i hälsovården

Lönestriderna i hälso- och socialtjänstsektorn för de lågavlönade kvinnorna och om kvaliteten på de utförda tjänsterna har vidare perspektiv än andra lönestrider. De utmanar den kapitalistiska människosynen. Den som kräver att bli uppskattad och få göra sitt arbete så bra som möjligt, som lärare, hemtjänstassistent, sjuksköterska eller omsorgsassistent säger samtidigt: “Mitt arbete och mina kunskaper är viktiga. Strejker och aktiviteter på den grundvalen bryter med allt som är lönsamt under kapitalismen. Det gör det groteska i kapitalismens lönsamhetsargument synligt. I sådana strider och i det breda stöd de får, ligger ett varsel om vad för samhälle folk önskar sig och hur främmande vi egentligen är för kapitalismens lönsamhetslogik.

Också hälsopersonal är i första hand “vanligt folk”, brukare av hälso- och socialtjänstsektorn, offer för ett samhälle som exploaterar och onödiggör. Det är ett grundlag för en allians mot makthavarna. När politiker försöker framställa professionerna och fackföreningarna som orsak till allt från brist på daghemsplatser till vårdköer bekräftar det styrkan och hotet i en allians mellan brukar och anställda. Men för att uppnå en sådan allians med brukarna måste de professionella ge avkall på den kontrollstatus som staten ger dem gentemot brukarna. Därmed kan de också avlysa professionskampen om vem som ska ha de översta platserna i maktpyramiden. /…/

De som har intresse av förändring är de som kan åstadkomma förändring, också i hälsofrågor och sociala frågor. Både i och utanför hälso- och socialsektorn finns det många rörelser som utmanar kapitalismens spelregler för hur sociala och hälsopolitiska frågor ska hanteras. De använder andra erfarenheter och kunskaper än specialistkunskaper och angriper problemen som något annat än klientärenden.

Rörelsen för kriscenter är ett exempel på ett annorlunda förhållande mellan brukare och hjälpare. Den traditionella maktpyramiden är borta. Den som har problem får stöd att lösa dem och kan använda sina erfarenheter till att hjälpa andra. Specialister används när deras kunskaper kan bidra till en lösning, men inte automatiskt. Stora hälsoproblem som varit osynliga för den traditionella apparaten har gjorts synliga av kvinnors självhjälpscentra och intressegrupper.

Ett annat exempel utgör intresseorganisationerna som är samlade i “Fellesorganisasjonen för funksjonshemmede” (handikapprörelsen i Norge). De behandlar hälsa och social trygghet som rättigheter som måste vinnas och försvaras med organisering och intressekamp i ett samhälle som hanterar dig som “klien” utan vanliga rättigheter om du förlorat i värde på arbetsmarknaden. Å andra sidan måste de också kämpa för rätten till att själva ta ansvar för sin situation, för att inte omyndigförklaras av någon form av allomfattande offentlig omvårdnad.

Ett tredje exempel på hälsovårds- och socialt arbete som bedrivs bortom de traditionella maktpyramiderna, styrt av brukare med stöd av expertisen är “verneombudsforordningen” (skyddsombudsorganisationen i Norge). Den har kommit till därför att kampen mot hälsoskador i produktionen varken förs eller vinns av inspektörer eller specialister, utan av folk med tilltro till sina egna praktiska erfarenheter – personer som kan nyttja andras specialistkunskaper men som inte är beroende av dem. Makt över förutsättningarna för egen hälsa, under kapitalismen, kräver kamp för att inskränka arbetsköparnas rätt att leda arbetsplatsverksamheten.

/…/ Att arbeta för ett annat samhälle innebär att redan idag ta vara på verksamheter som överskrider begränsningarna för samhällslivet under kapitalismen. Ett antal exempel har diskuterats i texten. Gemensamt för dessa exempel och andra som i sin verksamhet går över gränserna för de värderinga som styr det marknadsorienterade kapitalistiska samhället är att de ändrar maktförhållanden istället för att förneka eller dölja dem; att de bidrar till frigörelse istället för disciplinering och att de skapar självtillit istället för en ensidig tilltro till expertisen. De bygger på problemlösning genom utveckling och samarbete istället för genom köp av varor och tjänster.