När jag gjorde mitt ST-arbete om jämlikhet och lagen om valfrihetssystem, LOV, det som i folkmun kallas Vårdvalet, blev jag chockad över hur frånvarande frågan om jämlikhet varit vid införandet av lagen.I den statliga utredningen om LOV, finns inte begreppet jämlikhet med, vård på lika villkor nämns bara kort.  När lika villkor och icke-diskriminering nämns i lagen, handlar det ironiskt nog om företagens rätt: att få konkurrera på lika villkor och behandlas icke-diskriminerande. Detta trots att primärvården har en erkänd roll för att jämna ut hälsoskillnader. 

I min studie gick jag igenom samtliga artiklar och rapporter som skrivits i Sverige om frågan om LOV och jämlikhet fram till 2024. Sökningen resulterade i  20 vetenskapliga artiklar och 13 rapporter och annan så kallad grålitteratur. 

Majoriteten av artiklar och rapporter slår fast att ojämlikheten ökar.  De få som menar på motsatsen, har generellt inte justerat för behov. Det är känt att sjukligheten är högre hos låginkomsttagare. Så egentligen kan studier som inte tar detta i beaktande inte säga något om jämlikhet. Ändå används de i debatten. Forskare från Karolinska Institutet har på uppdrag av Region Stockholm gjort flera uppföljningar av Vårdval Stockholm. Den första analysen två år efter Vårdvalet visade en  stor besöksökning i områden med låg socioekonomi, dock ojusterat för behov. Det motsatta gällde resurserna: mer hade tagits från fattigare områden till rika . Denna studie  utgick från områdesdata och husläkarmottagningsnivå. När de i den uppföljande rapporten tittade på individdata nådde de motsatta resultat:  att individer med högre inkomst ökar sitt vårdutnyttjande mer än de med lägre inkomst.  Riksrevisionen, som använder sig av små områdesindelningar i sina rapporter, visar att vårdreformen särskilt missgynnat dem med lägre socioekonomi och högre vårdbehov. De som justerar för vårdbehov, visar i princip genomgående att patienter med lägre socioekonomi och vårdbehov har missgynnats av reformerna.

Så vad behövs för att främja jämlik hälsa? Socialmedicinare och folkhälsovetare visar att primärvården bäst arbetar preventivt och för jämlikhet,  ifall de får resurser efter områdesbehov, att vårdcentraler återfår ett områdesansvar, att man slopar etableringsfriheten så att regionerna kan styra öppnandet av vårdcentraler där de behövs, att hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf ska bli en rättighetslag. För att nämna några förslag. Alla går tvärs emot vårdvalet. Intressant nog delas dessa åsikter med vårdpersonalen själva. Tyvärr tar få vetenskapliga studier med detta i beaktande. 

I en enkätundersökning från 2022 intervjuades representanter för Svensk förening för allmänmedicin, Distriktsläkarföreningen, Kommunal samt Vårdförbundet i Stockholm samt Svenska Läkarsällskapet. Samtliga angav att den fria etableringsrätten är ett stort problem. Istället efterfrågas mer styrning: listningstak, behovsanpassning och större hänsyn till socioekonomi.  Vårdförbundet önskar krav på kollektivavtal och bättre arbetsmiljö. Privatläkarföreningen anger att småskalig privat vård motarbetas av Vårdvalet som gynnar stora vårdkoncerner och riskkapitalbolag.  

De flesta studier, särskilt de skrivna av statsvetare och ekonomer, är helt fokuserade på kvantitet: antal besök eller hur många vårdcentraler som startades var, hur många privata, hur många offentliga. Samtidigt hamnar frågor om kvalitet, makt och intressen i bakgrunden. Vilka som ska äga vården, vilka värderingar som ska styra och om vårdens uppgift att främja jämlikhet. Det handlar också om arbetsmiljön för personal och de sjukaste patienternas rätt till vård. 

I ett internationellt perspektiv är Sverige unikt, eftersom de flesta länder har begränsningar i etableringsfriheten och det finns hinder för etableringar av riskkapitalbolag. I Sverige har riskkapitalbolag som bekant tillåts ta över inom vården, omsorgen och apoteken.  Genom att införa privat vård, kan också de med sjukförsäkringar, en växande grupp i Sverige, gå före i köerna inom vården i Sverige. Ett systemskifte har ägt rum framför våra ögon. 

Detta går inte ihop med målet om jämlik hälsa. År 2015 tillsatte regeringen Kommission för jämlik hälsa och Riksdagen röstade 2018 igenom det folkhälsopolitiska målet: att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation.  Åtta målområden är definierade, där en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård är en och där primärvården spelar en viktig roll. 

Hur ska detta nås när vårdvalet leder till ojämlik tillgång till vården och en urgröpning av vår offentliga sjukvård?  Riksrevisionen  slog redan 2014 fast att Vårdvalet införde en olöslig konflikt mellan hälso- och sjukvårdslagen betoning på vård efter behov och marknadens intressen om vinst. I min studie tydliggjordes också konflikten mellan forskare, vårdpersonal och medborgares kritiska inställning till vårdvalen, och politikernas och företagarnas. Ämnet är inte neutralt utan fullt av intressen. Vill vi ha jämlikhet på allvar, måste vi vrida tillbaka privatiseringarna. 

Redan idag kan man göra mycket, till exempel finns det en undantagsbestämmelse som gör det möjligt för regionerna att styra om vården dit den behövs. Region Stockholm tar tillbaka vårdval inom specialistvård, som vi kan läsa om i detta nummer.  Den norska avkommersialiseringsrapporten visar också på konkreta möjligheter att ta tillbaka välfärden. Där används Sverige som ett avskräckande exempel. Göran Dahlgren och Arena idé har skrivit ett konkret handlingsplan för återtagandet. Kunskapen och viljan finns, men vi saknar makten. 

En gång i tiden såg fackföreningar och sociala rörelser till att jämlikhet blev ett flaggskepp för vården. Vården var del av en större kamp för ett rättvisare samhälle och minskade klassklyftor.  Nu behövs samma kraftsamling.