Kommer Petro lyckas köra ut försäkringsbolagen
Colombias första vänsterpresident Gustavo Petro försöker reformera sjukvårdssystemet i grunden och stoppa de vinster som försäkringsbolag, som agerar mellanhand, kan plocka ut ur Colombias hälsobudget. Frågan om försäkringsbolagens vara eller inte vara har utlöst en skarp politisk kris i Colombia. Försäkringsbolagen som har fått i uppdrag att administrera offentliga medel för att betala befolkningens sjukvård har slut på resurser och anklagar regeringen för att inte skjuta till det som krävs, vilket gör att många personer blir utan vård. Regeringen svarar att skattebetalarnas pengar inte ska gå till privata företag som gör vinst. Den finansiella krisen har orsakat en kollaps av betalningskedjan; när EPS inte kan betala sina skulder blir vårdgivare – kallade IPS – ovilliga att utföra vårdinsatser som de inte kommer att ersättas för. När Petros regering väljer att inte skjuta till pengar har den akuta sjukvårdskrisen accentuerats.
Paola Mosquera Mendez, en colombiansk epidemiolog och psykolog verksam vid Umeå universitet, skrev sin avhandling inom socialepidemiologi om sjukvårdssystemet i Colombia. Hon beskriver den pågående sjukvårdsreformen som minst sagt komplex. “Enligt min mening är kärnan i reformförslaget utmärkt, att omstrukturera vården för att eliminera de mellanhänder som bara skapar administrativa barriärer och slösar vårdens resurser. Dessvärre finns ett stort motstånd från personer som har ekonomiska och politiska intressen av att bevara systemet. Colombia har också en lång historia av korruption, vilket jag tror är ett av de största hindren för att en förändring verkligen ska kunna implementeras.”
Gustavo Petro, i sin ungdom medlem i en vänstergerilla och nu president i en av få kvarvarande vänsterregeringar i Latinamerika, är hård i tonen mot de privata sjukvårdsförsäkringsbolagen som drivs av affärsintressen och inte av omsorg om folkhälsan. Reformförslaget som orsakat krisen, handlar om att primärvården ska förstärkas så att den utgör basen i sjukvården. Statens pengar ska gå direkt till vårdgivare istället för att gå genom försäkringsbolag. Sjukvården ska också få en mer förebyggande inriktning genom lokala hälsoteam och bli mer tillgänglig i eftersatta områden. På hästrygg, med båtar, med stövlar och med en ny flotta av moderna ambulanser ska sjukvården för första gången nå hela befolkningen, menar regeringen. Utöver detta lovar regeringen att vårdpersonal ska få mer reglerade anställningar och att löner ska garanteras. Den konservativa oppositionen och försäkringsbolagen hävdar att presidenten skapar en hälsokris genom att förstöra världens bästa sjukvårdssystem.
Dagens system etablerades 1993 genom lag100, som kom till efter att en ökande andel av befolkningen saknade sjukvårdsförsäkring och på grund av ökande kostnader för sjukvården och ineffektiva statliga interventioner. Det vårdsystem som etablerades 1993 var en av de neoliberala sjukvårdsreformer som världsbanken och IMF påtvingade flera latinamerikanska länder under den här perioden. Lag100 bestod av fyra delar; a) privatisering av sjukvården. b) Individuell sjukvårdsförsäkring som basen för all sjukvård. c) ett basutbud av sjukvård som skulle garanteras av alla sjukvårdsförsäkringar, övrig måste bekostas ur egen ficka. d) kommodifiering av sjukvården, istället för koordinerade folkhälsoinsatser utförs vaccinationsprogram och liknande på beroende av individuell försäkringsstatus . Entidades Promotoras de Salud (EPS),de omtvistade aktörerna, får en bestämd summa pengar per person (UPC) från regeringen för att organisera de nätverk av vårdgivare – kallade IPS – och för att garantera den lagstadgade rätt till vård som är strikt definierad. Genom lag100 gjordes sjukvårdsförsäkringen obligatorisk och täckningen är i hela landet god och i de större städerna mycket god. Anställda betalar 12,5% av sin deklarerade inkomst och pensionärer betalar mellan fyra procent om pensionen motsvarar minimilönen och 12 procent om pensionen motsvarar mer än två minimilöner. I princip hela befolkningen (99%) har en sjukvårdsförsäkring, staten bekostar den för dem som inte får en genom anställning eller egen betalning. Trots god försäkringstäckning finns betydande geografiska och socioekonomiska skillnader i tillgång till sjukvård. Den rikaste femtedelen besöker läkare oftare än den fattigaste, och kvinnor som tillhör den fattigaste femtedelen har lägre sannolikhet att ha tagit cellprov de senaste två åren. Inläggning på sjukhus uppvisar inte någon skillnad mellan inkomstgrupperna – just inläggning på sjukhus ingår också i det basutbud som alla försäkringar måste täcka. Personer som bor i storstadsområden har bättre tillgång till vård jämfört med landsbygden och stillahavskusten är särskilt eftersatt.
Colombias sjukvårdssystem har enligt en undersökning av WHO från år 2000 rankats som det 22:a bästa bland 196 jämförda sjukvårdssystem, något som placerar landet högre än något annat land i regionen. Detta lyfts fram av oppositionen som menar att Petro vill koncentrera makt till staten och motarbetar ett välfungerande system. Denna ljusa bild nyanseras av Paola Mosquera Mendez: ”Rankinglistor av det slaget baseras ofta på juridisk, strukturell och finansiell organisering och det Colombianska systemet ser bra ut på pappret. Problemet är att även om människor tekniskt sett har täckning av en sjukvårdsförsäkring måste de genomgå en rad administrativa hinder för att sjukvårdsinsatser ska bli godkända. Dessa godkännanden måste inhämtas innan nästan varje vårdinsats och på det sättet kontrollerar EPS att de offentliga utgifterna hålls inom budgeten, samtidigt som de skyddar sina egna vinstmarginaler. Då det råder en konstant finansiell kris för EPS fördröjs procedurer på onödiga och ibland farliga sätt och vårdpersonal kan gå månader utan lön”.Colombianska läkarförbundet har uttryckt stöd för reformen och progressiva rörelser som Latinamerikanska föreningen för Socialmedicin (ALAMES) har ställt sig bakom den. Mosquera Mendez förklarar att det finns en skepsis bland vårdpersonal mot nya reformer, då erfarenheten de senaste decennierna är att alla försök till reformer, även sådana med god intention, har lett till försämring för vårdpersonalen som haft en prekär arbetssituation redan innan. En djup korruption är ytterligare ett hinder mot sjukvårdsreformer liksom det polariserade medielandskapet där finansiella konglomerat kan påverka såväl nyhetskanaler som företag inom sjukvården.
Källor:
1. Alvarez, L. S., Salmon, J. W., & Swartzman, D. (2011). The Colombian health insurance system and its effect on access to health care. International Journal of Health Services, 41(2), 355-370.
2. Garcia-Ramirez, J., Nikoloski, Z. & Mossialos, E. Inequality in healthcare use among older people in Colombia. Int J Equity Health 19, 168 (2020). https://doi.org/10.1186/s12939-020-01241-0
3. Lauer, Jeremy. ”MEASURING OVERALL HEALTH SYSTEM PERFORMANCE FOR 191 COUNTRIES.” (2000).
4. Espinoza Eduardo, 2021. Carta abierta al congreso de Colombia a propósito de la reforma al sistema de salud https://alames.org/carta-abierta-al-congreso-de-colombia-a-proposito-de-la-reforma-al-sistema-de-salud/
Oavsett vad som händer med reformprojektet tjänar det som inspiration och påminnelse om att allt inte måste gå mot ständigt ökande privatiseringar och ojämlikhet. En folklig mobilisering som för en vänsterpolitiker till presidentposten kan på allvar utmana försäkringsbolagens intressen inom sjukvården och sätta vårdetik och folkhälsa i fokus. Ifall de lyckas eller ej får framtiden utvisa. Paola Mosquera Mendez berättar att hon brukar skämta med sin svenskfödde man: ”jag kommer från din framtid, om ni fortsätter med privatiseringar och marknadsanpassning av sjukvården kan ni snart få samma konflikter här som i Colombia”. I detta skämt ryms en bitter sanning, men det är en tröst att colombianerna också visar att privatiseringar inte är irreversibla.