Både globalt och i Turkiet tog privatiseringen av hälso- och sjukvården fart särskilt efter 1980, då nyliberal politik började få genomslag. Genom en överenskommelse mellan Internationella Valutafonden (IMF) och Världsbanken år 1978 lades grunden för en politik som syftade till att minska statens roll i ekonomin och reducera välfärdsstatens utgifter genom att uppmuntra privatisering av statliga företag och verksamheter. Turkiet var ett av de första länderna att anamma denna konsensus som kom från Washington.
Tidigare var sjukvården i Turkiet huvudsakligen statlig, och med den nya konstitutionen från 1961 erkändes hälso- och sjukvård som en del av den sociala välfärdsstaten, där förebyggande primärvård och offentliga sjukhus placerades i centrum för hälso- och sjukvårdssystemet. Som en följd av den nyliberala politiken efter 1980, särskilt med stöd av IMF, öppnades vägen för privata initiativ inom hälso- och sjukvården, men de verkligt stora privatiseringarna och omvandlingarna inleddes först i och med det ”Program för omvandling av hälso- och sjukvården (SDP)” som infördes år 2003 av ett islamkonservativt och högerorienterat parti så kallad Rättvise- och utvecklingspartiet (AKP) under ledning av Recep Tayyip Erdogan, som kom till makten i slutet av 2002 och har varit president sedan dess.
De ambitiösa målen för privatiseringsprogrammet SDP, marknadsfördes för allmänheten under slagordet ”hälsa för alla”, och innebar bland annat att medborgare skulle omfattas av ”allmän sjukförsäkring”, att sjukhusen skulle bli administrativt och ekonomiskt oberoende, att primärvård skulle implementeras genom husläkartjänster, samt att investeringar från den privata sektorn inom hälsoområdet skulle uppmuntras.
Programmet utgick från principen att staten inte producerar tjänster utan köper in dem. På de offentliga sjukhusen har man börjat lägga ut laboratorie- och bilddiagnostiktjänster, städ- och måltidstjänster samt IT-tjänster – som generellt ingår i sjukvården – på privata underleverantörer.
Genom det allmänna sjukförsäkringssystemet samlades alla offentliga försäkringar under ett och samma tak (innan dess fanns det fyra olika typer av försäkringar som erbjöd olika förmåner till försäkringstagare; försäkring för offentliganställda, försäkring för privatanställda, försäkring för arbetare samt försäkring för arbetslösa sk ´Grönkort´)
Genom avtal med privata sjukhus möjliggjordes det vidare för alla medborgare att få vård inom den privata sektorn med hjälp av den offentliga, allmänna, försäkringen. Som en följd av detta ökade de privata sjukhusens roll inom hela systemet exponentiellt.
Samtidigt övergick man på de offentliga sjukhusen till ett prestationssystem som liknar marknadskonkurrens. Med ett betalningssystem baserat på antalet patienter och utförda ingrepp kom en stor del av personalens inkomster att baseras på ett produktionsbaserat betalningssystem. Detta fick vårdpersonal att producera fler och kanske onödiga tjänster för att tjäna mer pengar.
Genom lagen om heltidsanställning begränsades läkarnas möjligheter att driva egna mottagningar samtidigt som de är anställda inom offentlig sjukvård eller på ett privat sjukhus. Innan dess kunde en läkare jobba dels inom offentlig vård och dels driva sin egen privata mottagning på kvällarna eller på helgerna. Efter den nya lagen stängde många ner sin privata klinik eller sa upp sig från sin fasta anställning och började jobba heltid antingen på privatsjukhus eller inom offentlig sjukvård. Detta ledde till att de flesta började arbeta inom ramen för privata sjukhus i stället, vilket i sin tur stärkte de privata sjukhusens läkarbemanning ytterligare.
I takt med att privata försäkringar blev vanligare började höginkomsttagare som inte omfattades av den offentliga sjukförsäkringen att söka vård vid privata vårdinrättningar med hög standard. Detta medförde en betydande ökning av antalet sjukhus med hög standard, där hotell- och restaurangtjänsterna kom att stå i förgrunden.
Med det nya systemet för husläkare omvandlades primärvårdsinrättningarna till halvautonoma enheter och därmed till institutioner som förvaltar sin egen budget.
Genom en lag som antogs inom ramen för SDP började hälsovårdsministeriet och dess underordnade organ anställa personal på kontraktsbasis i de områden och tjänstegrenar där det var svårt att rekrytera personal. Detta ledde till att det uppstod personalgrupper på samma arbetsplats som utförde samma arbete men som omfattades av olika lagstiftning och hade olika löner. Som en följd av detta uppstod, åtminstone delvis, flexibla, osäkra och fragmenterade anställningsformer istället för den trygga anställningsformen som offentliganställd.
Slutligen har man genom Build-Operate-Transfer-modellen, även kallad offentlig-privat partnerskap (Public-private partnership, PPP), under tio år upprättat över 20 enormt stora `Stadssjukhus` med en kapacitet på cirka 27 000 vårdplatser, och dessa har garanterats en beläggningsgrad på 70 %. Det innebär att staten lovade att ersätta de privata organisationerna uteblivna intäkter ifall beläggningen på sjukhusen blev lägre än 70%.
När man betraktar strukturen hos både husläkarsystemet och de stadssjukhus som omfattas av PPP-systemet framgår det att en del av vårdgivarna i Turkiet inte har privatiserats fullständigt, utan istället övergått till en blandad modell. Detta fenomen har i litteraturen benämnts ”privatisering utan ägaröverföring (privatization without ownership transfer)”. Genom PPP-modellen i Turkiet garanteras privata konsortier intäkter för 70% av sjukhusens kapacitet i decennier, vilket flyttar all affärsrisk till skattebetalarna och säkrar vinster åt ett fåtal regeringsnära storföretag. Resultatet är en kostsam överetablering av gigantiska sjukhus i områden där vårdbehovet inte motiverar de enorma statliga utbetalningarna.
Efter att denna reform trädde i kraft noterades en ökning på 253% i antalet besök på statliga sjukhus mellan åren 2002 och 2019, medan antalet besök på privata sjukhus ökade med 1175% och på universitetssjukhus med 423% under samma period. De privata sjukhusens andel av den totala sängkapaciteten var 7,5% år 2002, men har på 20 år nästan tredubblats och uppgick år 2022 till 21%. Baserat på utgiftsdata för år 2024 har den privata sektorns andel i hela systemet ökat till cirka 24%, och den fortsätter att öka varje år. Eftersom cirka 27 000 sängplatser klassificeras som offentliga enligt PPP-modellen är den privata sektorns roll i själva verket betydligt större än vad beräkningarna visar.
Syftet med detta program är att skapa en hälso- och sjukvård som är tillgänglig för alla, högkvalitativ, effektiv och hållbar. Det finns många studier som visar att de reformer som genomförts i detta syfte har underlättat tillgången till hälso- och sjukvård och höjt kvaliteten på tjänsterna. Om man tittar på indikatorerna kan man säga att det skett en betydande ökning av tillgången till hälso- och sjukvård. Det är dock också uppenbart att detta hänger samman med kommersialiseringen av hälso- och sjukvården och att mekanismerna för att skapa efterfrågan har stärkts.
Den privata sektorns ökade roll i systemet har lett till en hård konkurrens i enlighet med marknadsmodeller och ständigt stigande kostnader. En del av kostnaderna täcks av patienternas egenavgifter och olika andra tilläggsavgifter. Den största delen av kostnadsökningen täcks dock av Socialförsäkringsmyndigheten, vars budget finansieras genom skatter som tas ut från majoriteten av befolkningen, av vilka de flesta inte har råd att betala dessa avgifter och därför inte kan vända sig till dessa privata organisationer. Enligt en rapport som utarbetats av forskningscentret vid konfederationen av revolutionära arbetarfack (DIKS-AR), baserat på data från Turkiets statistiska institut från år 2024, anges att cirka 47% av de anställda tjänar minimilön eller mindre. Minimilön är ungefär 652 USD för 2026. Det är uppenbart att en person med denna inkomst, eller deras barn, inte har råd för att betala tilläggsavgifter. Med andra ord är det praktiskt taget omöjligt för låginkomstgrupper, som utgör den stora majoriteten av samhället och som med sina skatter håller den offentliga försäkringen igång, att få vård från dessa privata institutioner. Detta har väckt debatt då det i praktiken innebär en omfördelning av vårdresurser från låginkomsttagare till höginkomsttagare.
Men de stadssjukhus som blivit allt fler, särskilt under de senaste 10 åren, har gjort det möjligt även för låginkomstgrupper att i tid få tillgång till bästa möjliga hälso- och sjukvård, även om de inte når upp till den kvalitet som den privata sektorn erbjuder när det gäller hotell- och restaurangtjänster. Kanske är detta det enda positiva resultatet av detta system.
Den ekonomiska bördan som dessa nyliberala privatiseringspolitiska åtgärder innebär för staten och samhället är så omfattande och omdiskuterad att den skulle kunna utgöra ämnet för en separat artikel. Men med tanke på att PPP-modellen garanterar en beläggningsgrad på 70% blir kostnaden för skattebetalare hög.
Som en följd av genomförandet av detta program har å ena sidan den prestationsbaserade lönesättningen inom offentliga institutioner och å andra sidan pressen att `tjäna mer` inom privata vårdinstitutioner lett till en snabb ökning av antalet öppenvårdspatienter, kortare konsultationstider och en kraftig ökning av antalet patienter per läkare. Detta har i sin tur tvingat läkare och annan vårdpersonal att arbeta i ett mycket mer intensivt och snabbare tempo. Detta har lett till att kvantitet prioriteras framför kvalitet inom hälso- och sjukvården och att medicinska beslut fattas under ekonomisk press. Dessutom har användningen av inhyrd personal, flexibla arbetsmodeller och kontraktsanställda, särskilt inom den privata sektorn där man försöker utföra mer arbete med mindre personal för att öka vinsten, lett till att vårdpersonal utsätts för större fysisk och psykisk stress och till och med att patienter och anhöriga utövar fysiskt våld mot vårdpersonal. Denna pressade situation har lett till en ökning av arbetsmissnöje, kronisk trötthet och utbrändhet bland vårdpersonal, framför allt bland läkare. En del av de sjuksköterskor och läkare som söker en väg ut ur denna situation har funnit lösningen i att flytta till andra länder där arbetsvillkoren är bättre. Enligt uppgifter från Turkiets läkarförbund har antalet läkare som flyttat från Turkiet till utlandet ökat 70-faldigt under de senaste tio åren, och mellan 2015 och 2025 har cirka 15 000 läkare flyttat utomlands. Bland orsakerna till denna utvandring kan man räkna in krig i Mellanöstern och de demokratiska problemen som uppstod efter militärkuppförsöket 2016, men enligt uppgifter från Turkiska läkarförbundet (TTB) anses arbetsvillkoren vara den främsta orsaken.
Två viktiga kvalitetsindikatorer för hur välmående ett samhälle är och hur hälso- och sjukvårdssystem fungerar är barn- och mödradödligheten. En granskning av uppgifter från UNICEF och Världsbanken visar att dödligheten bland barn under 5 år (tabell 1) och mödradödligheten (diagram 1) i Turkiet visserligen har minskat avsevärt, men fortfarande inte nått målet, som motsvarar genomsnittet för OECD-länderna, ca 4 per 1000 födda barn respektive 10 per 100 000 födda barn och är betydligt högre än i andra europeiska länder.
I denna undersökning jämförs tre länder med liknande socioekonomisk nivå, där den privata sektorns andel är relativt hög, med tre länder där den är relativt låg, för att bättre kunna analysera konsekvenserna av privatiseringen inom hälso- och sjukvården. Siffrorna är ganska slående. Som framgår av tabellen och diagrammet är både barnadödligheten bland barn under 5 år och mödradödligheten betydligt högre i de länder där privatiseringen av hälso- och sjukvården är mer utbredd jämfört med den andra gruppen.
Efter SDP har tillgången till hälso- och sjukvårdstjänster ökat avsevärt. Enligt Världsbankens uppgifter var det årliga antalet läkarbesök per capita i Turkiet 3,1 per år 2002, men denna andel ökade till 8,2 bara 10 år efter implementeringen av SDP. Studien av Kockaya et al. visade att det totala antalet sjukhusbesök ökade med 41% mellan 2015 och 2024. Studier har visat att den privata sektorn har gynnats mer av denna ökade tillgång till tjänster. Unal E et al. visade att mellan 2002 och 2022 ökade den privata sektorns andel av det totala antalet öppenvårdsbesök från 4,58% till 15,7%, medan dess andel av slutenvårdstjänster ökade från 10,10% till 30,63%.
Som framgår av siffrorna har privatiseringspolitiken i Turkiet ökat tillgången till hälso- och sjukvård och lett till en betydande minskning av väntetiderna för läkarbesök och operationer. Jämfört med länderna inom OECD har man dock ännu inte helt nått de eftersträvade målen avseende viktiga hälsoindikatorer som mödramortalitet och barnadödlighet. Däremot har det medfört en mycket stor ekonomisk börda för staten och blivit en av de främsta orsakerna till att staten kämpar med ekonomiska kriser. Således var hälsoministeriets andel av den centrala statsbudgeten cirka 2–3% år 2002. Denna andel hade 2022 ökat till cirka fyra gånger så mycket och uppgick till 8,1% vilket fortfarande är en liten andel jämfört med genomsnittet för OECD-länder på 15%.
Som en intressant detalj kan nämnas att gemensamma projekt utvecklades och lån togs upp med organisationer som Världsbanken och IMF för att kunna genomföra denna process, som inleddes 2003. Några år senare, år 2010, öppnade Internationella finansinstitutet (IFC), Världsbankens avdelning för den privata sektorn, sitt andra operativa centrum i Istanbul, efter det i Washington D.C. Den gick in som partner i företag verksamma inom områden som energi, infrastruktur och finans och tillhandahöll finansiering. De stora holdingbolag som denna institution var partner i tog på sig byggandet av ett stort antal stora stadssjukhusprojekt som inrättats enligt PPP-modellen, det vill säga offentlig-privata partnerskap med `statlig garanti`. Det visar på de kommersiella syften som låg bakom privatiseringen av hälso- och sjukvården i Turkiet.
Sammanfattningsvis har denna privatisering av hälso- och sjukvården minskat statens roll och inflytande, ökat den privata sektorns andel och ökat tillgången till vård. När det gäller kvaliteten har den inte bidragit till de mål som satts upp för samhället och folkhälsan. Tunga arbetsförhållanden och en pressad arbetsmiljö har medfört olika problem för vårdpersonalen. De stigande höga hälsovårdskostnaderna och framför allt de långsiktiga service- och hyreskostnaderna för mycket stora projekt, såsom stadssjukhus, har utgjort en allvarlig belastning på den offentliga budgeten, och denna ekonomiska börda har lagts på statliga institutioner som finansieras genom skatter som tas ut från stora befolkningsgrupper med låga och medelhöga inkomster.
Tillgång till hälso– och sjukvård är en grundläggande mänsklig rättighet, och systemet måste utformas utifrån befolkningens behov och principerna om jämlikhet, inte utifrån marknadslogik. När effekterna av privatiseringspolitiken utvärderas är naturligtvis effektivitets- och kostnadsindikatorer viktiga. Men samtidigt måste dessa tjänster också bedömas utifrån grundläggande principer som jämlikhet, tillgänglighet och allmänintresse.
Källor:
1. Savaş N. Dünya Bankası’nın Sağlık Reformları Üzerine Etkisi; Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Örneği. ESTÜDAM Halk Sağlığı Dergisi. 2020;5(1):142-57)
2. Unal E & Yilmaz S. Healthcare sector Dynamics in Turkey (2002-2022): Trends, breakpoints, and policy implicatins (Privatization in the Hospital Sector). Healthcare 2025, 13(6), 622.
3. Gun F.M & Koç D.T General evaluation of the health transformation program. Usaysad Derg, 2023; 9(1):49-68
4. DISK-AR: Enflasyon Bulteni / Ucret kayiolari raporu, 2025.
5. Health at a glance: Asia/Pacific 2024. www.oecd.org
6. Kucuk A. & Ozsoy V.S. Comparative performance analysis of public-private partnership hospitals in Türkiye. PMCID: PMC12817399 PMID:41388406.
7. Kockaya G, Ozdemir E.B, Kurnaz M, Okcun S. A Decade of Change in Turkish Healthcare Utilization: Hospital Admission Trends 2015-2024. ISPOR
8. Cicek A. Türkiye’deki Hekim Adaylarının Yurt Dışına Göç Etme Eğilimleri (The Tendency of Physician Candidates in Turkey to Migrate Abroad). Journal of Civilization Studies ISSN: 2148-1652 e-ISSN: 2636-8374 67