Syftet med denna text är att försöka ge en bakgrund till dagens sjukvårdskris och bidra till en diskussion som kan leda till bättre strategier för att vända den nuvarande negativa utvecklingen. Vidare att påvisa den starka kopplingen mellan en jämlik hälso- och sjukvård och ett jämlikt samhälle och sambandet med sjukvårdsanställdas arbetsmiljö.
En jämlik tillgång till sjukvård efter behov är lagstadgad i Sverige sedan Hälso- och sjukvårdslagen beslutades av riksdagen 1982. Trots detta går utvecklingen åt motsatt håll sedan implementeringen av Lagen om Valfrihet 2010. Varför verkar denna lagstridiga utveckling vara så svår att vända?
Ett svar på denna fråga bör sökas på flera nivåer: En successivt förvärrad klimatkris, den accelererande utvecklingen av den globala marknadsekonomin och nationell och lokal politik där ideologin i allt högre utsträckning fått lämna plats till så kallad sakpolitik.
Basen för den svenska välfärdsmodellen, den så kallade historiska kompromissen mellan arbete och kapital har eroderat betänkligt. Grundidén i denna modell är att tillåta en ostörd ekonomisk tillväxt mot att en betydande del av denna avsätts till löneökningar och reformutrymme för välfärdsbygget. Modellen etablerades i och med Saltsjöbadsavtalet 1938 och verkar ha fungerat relativt väl i drygt fem decennier.
Under denna tid minskade ojämlikheten starkt i det svenska samhället, parallellt med en kraftig utbyggnad av välfärdssystemen, inklusive sjukvården, nästan uteslutande i offentlig regi. Samtidigt växte det socialdemokratiska partiet till en stark politisk kraft tillsammans med fackföreningarna. Detta möjliggjordes av ett starkt stöd i befolkningen för en ideologi baserad på solidaritet och jämlikhet då det gäller fördelningen av samhällets resurser.
En viktig motkraft till denna utveckling är det språng som det marknadskapitalistiska systemet tog genom införandet av de reformer som föreslagits av den österrikiske ekonomen Friedrich Hayek och ekonomer som tillhörde den så kallade Chicagoskolan (1), med namn som Milton Friedman och Georg Stigler (alla nobelpristagare i ekonomi) som ledande företrädare. En av de bärande idéerna i denna ekonomiska skola är att avreglera kreditmarknaderna.
Detta leder till att företag och individer lättare kan låna pengar för investeringar och i denna process skapas samtidigt nya värden genom att framtida inkomster i större utsträckning kan tas i anspråk för investering. Ett exempel är bolånemarknaden där en individ kan ta lån för att köpa en bostad genom att binda upp flera års framtida arbetsinkomster som då omedelbart blir en ekonomisk tillgång som andra aktörer kan använda för investeringar.
Detta gav en avgörande skjuts för hela den globala ekonomin från slutet av 1970-talet och framåt. Det fanns också en uttalad ideologisk intention med detta system. Välfärden skulle privatiseras exempelvis genom att bostaden blev en avgörande investering och ett sparkapital för individen/familjen som minskade betydelsen av offentliga välfärdssystem. Detta sågs som ett viktigt motdrag till de tendenser till ’socialism’ som förespråkare för en avreglerad marknad ansåg vara en systemhotande konsekvens av välfärdsstatens starka utveckling (2).
Med facit i hand kan vi se hur oerhört framgångsrika dessa idéer har varit för att forma dagens globala ekonomiska och politiska situation. Den globala produktiviteten utvecklades nästan exponentiellt sedan reformernas genomfördes, framför allt avregleringen av kreditmarknaden.
Denna utveckling bidrog samtidigt till globaliseringen av industriproduktionen vilket slog undan ett av de viktiga benen för Saltsjöbadsavtalet. Detta avtal fungerade nämligen bäst då det avsåg en lokal eller i varje fall nationell bas med stationära aktörer. Då det lokala bruket uppgick i en multinationell koncern kunde produktionen lättare flyttas till en annan region i världen där arbetskraften är billigare. Detta underminerade fackföreningarnas inflytande och nationalstatens förhandlingsposition i den typ av samhällskontrakt som den historiska kompromissen innebar.
Ett annat dråpslag mot denna kompromiss blev den växande insikten, framför allt i forskarsamhället, att den accelererade ekonomiska tillväxten hade överskridit en hållbar utveckling avseende klimat och flera kritiska naturresurser. Det gjorde det omöjligt att som politiskt bärande idé öka reformutrymmet för välfärden genom ytterligare ekonomisk tillväxt.
Detta ledde i sin tur till en kamp mellan höger och vänster i politiken om storleken av det nödvändiga skatteuttaget där samtidigt socialdemokratiska partiets och fackföreningarnas förhandlingsposition successivt urvattnats genom globaliseringen. Varken skattehöjning eller välfärdsnedrustning är förslag som kortsiktigt vinner väljare vilket de politiska aktörerna försökt hantera genom en nedtoning av långsiktiga mål. I stället har man prioriterat en kortsiktig anpassning till ’de nya realiteterna’ och en svagt ideologiskt underbyggd ’sakpolitik’. Detta har för flertalet politiska partier, socialdemokraterna inräknade, medfört en ovilja att öka beskattningen av såväl arbete som kapital av rädsla att utmana potentiella marginalväljare.
En annan konsekvens av den beskrivna accelererande ekonomiska utvecklingen har varit en kraftig ökning av vinsterna och ett behov av att investera dessa på nya marknader. Traditionellt har varuproduktionssektorn och privata tjänster direkt knutna till denna varit målet för investerare.
Den del av tjänsteproduktionen som räknas till det vi kallar för välfärdssektorn hade i merparten av de så kallade välfärdsekonomierna vuxit fram genom offentliga eller icke-vinstdrivande aktörer och kanske därför initialt befunnit sig under radarn för de traditionella investerarinstitutionerna. Det har inte heller varit uppenbart att det funnits samma möjligheter att genom teknisk utveckling rationalisera tjänsteproduktionen i välfärdssektorn, vilket sannolikt också varit en faktor som bromsat det privata investeringsintresset. Den accelererande ekonomiska utvecklingen med växande vinster har dock påtagligt ökat trycket att finna nya marknader för att växa vilket successivt gjort välfärdstjänsterna alltmer intressanta.
Tidiga tecken på detta är intresset från försäkringsbolag och läkemedelsindustri under 1980 och 90-talen att bredda sitt utbud i form av vertikala marknader. Det vill säga att knyta samman sjukhus och vårdcentraler som ägs av försäkringsbolag eller stora läkemedelskoncerner med sina primära produkter. Exempelvis genom att individer med en privat sjukvårdsförsäkring hänvisas till vårdenheter som ägs och drivs att just det försäkringsbolaget (3).
Denna utveckling blev tydlig först i USA som saknar en allmän sjukvårdsförsäkring och redan har en övervägande privat sjukvårdssektor. Men i takt med globaliseringen av ekonomin introducerades även i ökande utsträckning privata sjukvårdsförsäkringar i länder som Sverige. Initialt skedde detta genom att privata sjukvårdsförsäkringar blev en del av anställningskontraktet hos många globala företag. Tillsammans med ekonomisk starka individer som vill undvika köer i den offentliga vården genom att betala ur egen ficka, blev detta underlag till de första privatdrivna sjukhusen/klinikerna i Sverige (4).
Men utvecklingen har också givit vind i seglen för en ideologisk omsvängning där man ofta argumenterar för att privata enheter är effektivare genom sin konkurrensutsatthet och frihet från offentligt byråkratiskt krångel. Detta var inledningen till en utveckling som 2010 resulterade i LoV, lagen om valfrihet. Bara några få debattörer påpekade vid detta tillfälle den potentiellt dramatiskt negativa effekten på vårdens jämlikhet som en konsekvens av ett byte från allokering av vård utifrån behov, som är fallet i den offentliga vården, till allokering efter betalförmåga enligt marknadens logik (5).
Reformens försvarare hävdar att de privata enheterna till övervägande del ändå finansieras med skattemedel och att deras avtal därför binder dem till samma villkor som offentliga utförare. Vidare att det byråkratiskt otympliga offentliga systemet mår bra av intern konkurrens. Det fanns dock kritiska betraktare som tidigt såg faran i de successiva förändringar som införandet av vårdvalsreformen innebär. Ett bra exempel är Göran Dahlgren som redan 2010 i en knivskarp analytisk artikel i Socialmedicinsk Tidskrift (6) pekade på en rad punkter som successivt skulle kunna utmana den lagstadgade principen om vård enligt behov vilket ofrånkomligt kommer att öka den ojämlika tillgången på vård. Denna artikel innehöll dessutom en rad förslag på åtgärder som skulle kunna vända den hotande utvecklingen.
Femton år senare kan man bara konstatera att i stort sett inget av Dahlgrens förslag har tagits upp. Notabelt är också att man ännu inte har etablerat något effektivt sätt att monitorera hur den lagstadgade rättigheten till jämlik vård enligt behov har utvecklats som resultat av de genomförda reformerna (6).
Samtidigt har ekonomin och politiken utvecklats på ett sätt som ytterligare gör den svenska sjukvårdens situation prekär. Frukterna av den accelererande ekonomin har successivt fördelats alltmer ojämlikt i samhället. Bland annat genom möjligheterna att på olika sätt skapa stora förmögenheter vilket följts av en relativt sett minskande beskattning från samhällets sida. Även om det skett skattelättnader även för löntagare, så har dessa varit förhållandevis beskedliga och lönespridningens roll för ojämlikheten har successivt minskat jämfört med kraftigt ökande förmögenhetsskillnader (7).
Resultatet har blivit en utveckling i precis motsatt riktning som den man slog in på i Saltsjöbadsavtalet 1938. Resurserna för de ekonomiskt starkaste grupperna ökar successivt, samtidigt som de relativt sett minskar för de ekonomiskt svagare.
Finanspolitiska rådet har i en intressant analys definierat inkomst som varje företeelse som ökar en individs eller hushålls konsumtionsutrymme (8). Starkt subventionerade välfärdstjänster (sjukvård, äldreomsorg, arbetsmarknadsåtgärder skola, etc.) bör därför ses som inkomster i den mån de undviker utgifter som individer/hushållen skulle haft om dessa tjänster inte hade existerat i subventionerad form. Rådet påpekar vidare i sin rapport att det som håller tillbaka en mycket stor ekonomisk ojämlikhet i Sverige idag är att dessa välfärdstjänster utgör en betydande del av inkomsterna i de ekonomiskt svagaste grupperna.
En fortsatt urholkning av värdet av dessa tjänster, däribland den offentligt drivna och finansierade sjukvården, skulle alltså ytterligare minska inkomsterna i de svagaste socioekonomiska grupperna, som således blir fattigare på bekostnad av tillväxten av stora obeskattade förmögenheter.
På systemnivå leder detta också till en allmän maktförskjutning i ojämlik riktning eftersom det blir allt tydligare att ekonomiskt kapital på olika sätt kan omvandlas till politiskt kapital, det vill säga makten att skriva om regelverket till sin egen fördel (9).
Den beskrivna utvecklingen tydliggör också kopplingen mellan den offentliga sjukvårdens kris och den successiva försämringen av sjukvårdsanställdas villkor. En alltmer tilltagande underfinansiering av sjukvården, där behovet av denna på grund av en åldrande befolkning ökar och skulle kräva tillskott bara för att upprätthålla den nuvarande nivån, äger rum genom skattesänkningar och besparingskrav från det politiska styret. Argumentet är ofta att man kan klara av en mindre minskning av budgeten genom att organisera sig bättre och jobba effektivare. När detta upprepas år efter år blir det självklart en accelererande arbetsmiljökris.
Så visst har kampen om sjukvårdens arbetsmiljö att göra med försvaret för en god och lika tillgång till sjukvård efter behov. Tyvärr landar oftast mycket nyktra och skarpa analyser av sjukvårdens kris i att detta kan lösas inom det nuvarande systemet med hjälp av ett bättre utnyttjande av befintliga resurser. Ovanstående analys pekar på att detta inte räcker.
Referenser:
1. Ebenstein, L. Chicagoskolan – Den moderna marknadsliberalismens framväxt. Timbro förlag, 2023.
2. Friedman, M. and Friedman, RD. Free to choose. Harcourt, 1980.
3. Ekareib, A., Yap,. A., Kucejko, A. Vertical integration and market consolidation in healthcare: Policy drivers and impact on physicians and patient care. Seminars in Colon and Rectal Surgery; 2024:35;3.101038.
4. Lapidus, J. Den sjuka debatten: bland vårdindustrins myter, nyspråk och lögner. Verbal förlag, 2023
5. Dahlgren, G. Vård på lika villkor. Drivkrafter och motkrafter. Socialmedicinsk Tidskrift, 2010;1:5-48.
6. Axelsson Fisk, S., Lapidus, J., Mulinari, S., Östergren, P.-O., Lichtenstein , D., & Bodin, T. (2025). Offentligt eller privat? Svenska register behöver fånga upp vem som betalar för vårdbesöket. Läkartidningen, 2025.
7. Cervenka, A. Girig-Sverige. Så blev folkhemmet ett paradis för de superrika. Natur och Kultur, 2023.
8. Finanspolitiska rådet. Ekonomisk ojämlikhet i Sverige. Översikt av fakta och framtidsutmaningar. Särskilda studier från Finanspolitiska rådet 2024:1.
9. Stiglitz, J., Ghosh, J. Will democracy govern capitalism or be consumed by it? Social Europe, February 17, 2026.